عامل شفابخش نقره از گذشته تا کنون
تاثیر نقره در زخم بستر بر هیچ کدام از کارشناسان زخم پنهان نیست. پانسمان نقره چندین سال است که در دسترس کارشناسان زخم قرار گرفته است و نقره هزاران سال است که به عنوان یک عامل شفابخش توسط تمدن‌های سراسر جهان شناسایی شده است. خواص ضدباکتریایی نقره و نمک‌های آن پس از کشف باکتری شناسایی شد و نقره به عنوان یک عنصر باخاصیت ضدمیکروبی سال‌هاست که در مراقبت از زخم استفاده میشود.
در بیست سال گذشته از نقره به شکل مؤثری برای تصفیه آب، پانسمان زخم برای پیشگیری و درمان عفونت، بهداشت دندان، بیماریهای چشمی و سایر عوارض عفونی استفاده شد. در قرن بیست‌ویکم استفاده دارویی از نقره تا درمان سوختگی و پانسمان زخم‌ها گسترش یافت. از نقره برای جلوگیری یا کنترل عفونت به شکل جامد استفاده می‌شده(مثلا بخیه‌های سیم نقره‌ای در جراحی‌ها) و همچنین محلول نمک‌های نقره برای تمیز کردن زخم‌ها استفاده میشود( مثلا محلول نیترات نقره) و اخیراً به شکل کرم یا پماد حاوی ترکیب نقره آنتی‌بیوتیکی استفاده میشود( مثلاً سولفادیازین SSD).
چالش‌های مطرح درباره تأثیر نقره در زخم:
استفاده از پانسمان‌های نقره در مراقبت از زخم اخیراً با چالش‌های چشمگیری مواجه شده است که شامل عدم درک کافی از کارایی و اثربخشی نقره، ارزش و هزینه و سوال‌هایی در مورد ایمنی استفاده از نقره در زخم‌ها میباشد.
در برخی از محیط‌های مراقبت بهداشتی این چالش‌ها منجر به نادیده گرفتن تأثیر نقره در زخم، محدودیت در دسترسی و استفاده از نقره و یا حذف کامل این پانسمان‌ها شده است. در شرایط افزایش مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها و کاهش چشمگیر تعداد آنتی‌بیوتیک‌های در حال توسعه، محدودیت سایر درمان‌های بالقوه مفید ضدمیکروبی مانند پانسمان‌های نقره مایه تأسف است.
ضدعفونی کننده‌های موضعی مانند نقره از آنتی‌بیوتیک‌ها متفاوت هستند. آنها مکان‌های متعددی برای اثر ضدمیکروبی خود روی سلول‌های هدف دارند و بنابراین ریسک مقاومت باکتریایی در استفاده از آنها کمتر است. درنتیجه ضدعفونی کننده‌ها پتانسیل این را دارند که نقش مهمی در کنترل بار زیستی زخم‌ها بازی کنند. در عین حال نیاز به استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و ریسک افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی را نیز کاهش می‌دهند.
آیا پانسمان‌های نقره تاثیری در ترمیم زخم دارند؟
هدف و عملکرد پانسمان نقره، ترمیم زخم به شکل مستقیم نیست. هدف از درمان با پانسمان‌های نقره کاهش بار زیستی زخم‌ها، درمان عفونت‌های موضعی (بارز یا نهفته) و جلوگیری از عفونت‌های سیستمیک میباشد.
دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌کنند که پانسمان‌های نقره برای زخم‌هایی استفاده شوند که عفونت در آنها از قبل ایجاد شده یا بار زیستی بیش از حد زخم از روند بهبود زخم جلوگیری میکند.
نکته برای استفاده از پانسمان های نقره دار:
برای استفاده از پانسمان های نقره باید سایر جنبه‌های مراقبت از زخم مانند ارزیابی جامع بیمار و همچنین ارزیابی زخم، مدیریت بیماریهای زمینه ای و آماده سازی مناسب بستر زخم انجام شود.
نقره در پانسمان‌ها به اشکال زیر ظاهر میشود:
به عنوان یک پوشش روی یک و یا هر دو سطح پانسمان ( ترکیب عنصری یا نانو کریستال)
در ساختار پانسمان یا به عنوان یک پوشش روی پانسمان ( عنصری یا نقره مرکب )
در فضای مواد پانسمان ( نقره عنصری یا مرکب )
به عنوان ترکیبی که بخشی از ساختار پانسمان را تشکیل می‌دهد (آلژینات نقره )
به عنوان ترکیبی از همه این موارد(کلوئیدها و…)
تأثیر نقره در زخم از طریق یون نقره با بار مثبت است. در شکل فلزی(عنصری) نقره غیرفعال است و نمی‌تواند باکتری‌ها را از بین ببرد. برای تبدیل شدن به باکتری کش، اتم‌های نقره (Ag) باید یک الکترون از دست بدهند و به نقره با بار مثبت (Ag+) تبدیل شوند. نقره عنصری در هوا یونیزه میشود اما وقتی در معرض آب قرار می‌گیرد راحت‌تر یونیزه میشود؛ محیطی مانند ترشح زخم.
در مقابل ترکیبات نقره که حاوی کاتیون‌های نقره هستند به یون‌ها یا مولکول‌های دارای بار منفی متصل میشوند؛ هنگامی که در معرض محیط‌های آبی قرار می‌گیرند برخی از یون‌های نقره از ترکیب جدا میشوند. کاتیون‌های نقره بسیار واکنش‌پذیر هستند و بر چندین مکان در سلول‌های باکتری تأثیر می‌گذارند و در نهایت باعث مرگ سلولی باکتریایی میشوند. آنها به غشای سلولی باکتری متصل میشوند و باعث اختلال در عملکرد باکتری و تخریب دیواره سلولی و نشت مواد درون سلول میشوند.
یون‌های نقره در برابر طیف وسیعی از باکتری‌ها، قارچ‌ها و ویروس‌ها و از جمله بسیاری از باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک‌ها مانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین و ونکومایسین و انتروکوک‌های مقاوم فعال هستند.
آیا پانسمان‌های نقره برای زخم سمی هستند و بهبود زخم را به تأخیر می‌اندازند؟
برخی از مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهد که پانسمان‌های حاوی نقره برای کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها، سیتوتوکسیک هستند و اپیتلیزاسیون در مدل‌های زخم حیوانات را به تأخیر می‌اندازد. برعکس برخی دیگر از مطالعات نشان می‌دهد که فرآورده‌های دارای نقره سمی نیستند و نقره عملکردی دارد که به بهبود روند ترمیم زخم کمک میکند. با توجه به شواهد متناقض و انبوهی از تجربه‌های بالینی مثبت نقره نتیجه می‌گیریم که پانسمان‌های نقره باید در زخم مناسب و به شکل مناسبی استفاده شود و تأثیر نقره در زخم وقتی دیده میشود که به صورت مناسب در زخم استفاده شود، به همین علت جهت برسی زخم حتما با کارشناس زخم مشورت کنید.
آیا باکتری ها نسبت به نقره مقاومت پیدا می کنند؟
شیوع مقاومت به نقره کمتر مشاهده میشود اما به ندرت و خیلی ناچیز، باتوجه به زمان قابل توجهی که آماده سازی نقره طول می‌کشد، اتفاق می‌افتد. نقره اثرات متعددی در برابر سلول‌های میکروبی دارد که این مسئله شانس ایجاد مقاومت در برابر نقره را کاهش می‌دهد؛ در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها معمولاً یک مکان هدف واحد دارند که باعث میشود سلول‌های باکتری به راحتی نسبت به آنها مقاومت پیدا کنند.
از نظر بالینی ممکن است توضیحاتی برای مقاومت ظاهری به نقره وجود داشته باشد؛ به عنوان مثال زخمهای عفونی که به نظر می‌رسد به نقره پاسخ نمی‌دهند، ممکن است عفونت ناشناخته عمیق‌تری داشته باشند و یا حاوی بیوفیلم باشد که مقاومت ضدمیکروبی را بیشتر میکند. گاها عدم مدیریت کافی بیماری زمینه‌ای یکی از علت‌ها است. بنابراین عدم پاسخ ظاهری به نقره به مقاومت مربوط نمی‌شود بلکه به درمان نامناسب مربوط میشود.
آیا پانسمان‌های نقره هزینه‌بر و گران قیمت‌اند؟
بررسی هزینه درمان مؤثر زخم ساده نیست. هزینه کلی مراقبت از زخم شامل بسیاری از هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم میشود. اندازه‌گیری بعضی از این هزینه‌ها دشوار است. پانسمان‌های نقره از نظر عواملی مانند موارد زیر می‌تواند سودمند باشد:
- کاهش زمان بهبود زخم
- اقامت کوتاه در بیمارستان
- کاهش تعداد دفعات تعویض پانسمان
- کاهش نیاز به داروهای مسکن در هنگام تعویض پانسمان و…
- پانسمان‌های نقره معمولاً ارزانتر از سایر انواع پانسمان‌های ضد میکروبی هستند.
- بهبود زود رس در زخمهای حاد یا مزمن که عفونی هستند یا میکروارگانیسم‌ها از بهبود آنها جلوگیری می‌کنند.
- به عنوان یک سد ضدمیکروبی برای زخمهای حاد یا مزمن در معرض خطر بالای عفونت عمل میکند.
موارد استفاده پیشگیرانه پانسمان‌های نقره:
زخم‌هایی که در معرض خطر بالای عفونت یا عفونت مجدد هستند؛(مانند سوختگی‌ها، زخمهای جراحی، زخمهای فشاری در نزدیکی مقعد، زخم‌هایی با استخوان در معرض دید و یا زخم در بیمارانی که دچار نقص ایمنی، گردش خون ضعیف، دیابت ناپایدار یا بیماریهای نئوپلاستیک هستند.)
برای جلوگیری از از ورود باکتری‌ها به محل ورودی و خروجی دستگاه‌های پزشکی؛ (مانند محل‌های تراکستومی، پین‌های ارتوپدی خارجی، درن‌های پس از جراحی، درن قفسه‌سینه، محل نفروستومی، خطوط ورید مرکزی، کاتترهای دیالیز و کاتترهای اپیدورال)
موارد منع مصرف پانسمان‌های نقره چیست؟
به طور کلی از پانسمان نقره نباید در صورت عدم وجود عفونت موضعی (علنی یا پنهان) و یا عفونت سیستمیک استفاده کرد، مگر اینکه نشانه‌های واضحی مبنی بر این که زخم در معرض خطر بالای عفونت یا ایجاد عفونت مجدد است وجود داشته باشد. در موارد زیر استفاده از پانسمان‌های نقره ممنوع است:
- بیمارانی که به نقره یا هر یک از اجزای پانسمان حساس هستند
- زخمهای جراحی تمیز با ریسک کم عفونت
- مواردی از زخم که با دبریدمان آنزیمی درمان میشوند.
- در دوران بارداری، شیردهی و در نوزادان
- در موارد نارسایی کبدی و کلیوی
- در طول رادیوتراپی و MRI و اسکن تصویربرداری
جایگزین‌های نقره:
چندین درمان ضد میکروبی موضعی زخم بدون نقره وجود دارد، که در ترمیم زخم موثر هستند. برخی از این پانسمان را به طور گسترده در اروپا استفاده میشود. پانسمان‌های جایگزین عبارتند از:
۱) اکتیدین دی هیدروکلراید (OCT )
یک سورفکتانت است که به عنوان یک ضد میکروب موضعی با طیف بسیار گسترده استفاده می شود. مشخص است که نسبت به نقره برای کراتینوسیت ها و فیبروبلاست ها سمیت کمتری دارد و منجر به بهبود سریع تر زخم می شود.
۲)پلی هگزانید ( PHMB )
نوعی ضدمیکروب با طیف گسترده است که در مقایسه با نرمال سالین به عنوان یک عامل شستشوی زخم اثربخشی بالاتری دارد.
خوشبختانه هیچ مقاومتی در برابر OCT یا PHMB وجود ندارد و هر دو فعالیت قوی در برابر MRSA ,VRE و کاندیدا آلبیکنز دارند.
پانسمان نقره برای زخم بستر
نکته مهم : از دید طبقه بندی محصولات، “پانسمان نقره” با “پانسمان نقره دار” متفاوت است، پانسمان نقره به یک نوع محصول اشاره میکند که نقره خاصیت اصلی آن است، در حالی که ویژگی “نقره دار” در طیف وسیعی از محصولات پزشکی (مثل جوراب نقره دار ) و همچنین در محصولات درمان زخم (مثل پانسمان اگزوفایبر نقره دار ) وجود دارد. در جستجو و انتخاب محصول به این نکته توجه فرمایید. یون های نقره به شکل های متفاوتی برای ساخت پانسمان استفاده میشوند. تصویر زیر به نوعی پانسمان شیت حاوی نقره میباشد:
پوشش خارجی پانسمان
یک یا هر دو سطح خارجی پانسمان را سطح مشبک نقره دار پوشش داده و در تماس مستقیم با زخم می باشد. نقره در این نوع پانسمان مستقیما سبب مرگ میکروب ها می گردد.
در داخل ساختار پانسمان
نقره به ۳ صورت در ساختار پانسمان استفاده میشود که شامل موارد زیر است :
- درون ساختار لایه خارجی پانسمان
- فضای داخلی پانسمان
نقره بعد از جذب ترشحات زخم به عنوان یکی از عوامل سازنده تار و پود پانسمان به باکتری های موجود در آن حمله می کند. امکان دارد که مقداری از نقره از پانسمان و از طریق رطوبت به زخم انتشار پیدا کند.
- نوع سوم ترکیبی از دو نوع پانسمان بیان شده میباشد
پانسمان نقره برای سوختگی
همانطور که می‌دانید عواملی همانند تماس با جسم داغ و شعله، مواد شیمیایی، حرارت شدید، بخار مایعات و برق گرفتگی می‌تواند در به وجود آمدن سوختگی‌های خفیف و شدید تاثیر گذار باشد. سوختگی‌های کوچک را می‌توان با استفاده از مراقبتهای عمومی و استفاده از کرم موضعی و پانسمان‌های سطحی تحت درمان قرار داد، البته سوختگی‌های وسیعتر نیز وجود دارند که طی آن بافت‌های زیرین پوست دچار آسیب‌های جدی میشوند و احتمال بروز عفونت در آنها خیلی بیشتر میباشد، انتخاب مناسب در این موارد استفاده از پانسمان‌های نقره به شکل خمیر، ژل و هیدروکلوئید میباشد. پانسمان نقره با دارا بودن خاصیت ضد باکتریایی همچنین می‌توانند میزان تورم و درد زخم‌ها را تا حد قابل توجهی کم کنند.
واحد اندازه گیری نقره ppm می باشد مثلا در یک پانسمان به نسبت مساحت هرچقدر این عدد بالا باشد نشانه بیشتر بودن میزان نقره پانسمان می باشد و بمعنای بیشتر بودن اثر آنتی باکتریال آن می تواند باشد البته در نظر داشته باشید که هرچقدر نقره بیشتر باشد دلیل بر سریعتر درمان شدن زخم یا بهبود آن نمی تواند باشد این رقم طی یک نرمی توسط شرکت سازنده طی آزمایشات و تحقیقاتی که بروی کیس های خود انجام می دهد انجام می شود پس رقم خیلی بالا یا خیلی پایین آنها به معنای خوب یا بد بودن آنها نمی باشد.
یکی از انواع زخم های مزمن زخم پای دیابتی میباشد که ممکن است افرادی که مبتلا به دیابت هستند به آن دچار شوند. این زخم ها بخاطر اختلال در گردش خون، نوروپاتی دیابتی و عدم مدیریت سطح قند خون دارای خطر بالای عفونت میباشند و اگر مدیریت نشوند می توانند خطرناک شوند. زخم پای دیابتی اگر درمان نشود مستعد عفونت گسترده بوده و حتی ممکن است منجر به مرگ شخص شود. در موارد حاد حتی امکان دارد پزشک قطع عضو را تجویز کند. بنابر این باید زخم شدن پا در بیماران دیابتی را جدی گرفت. پانسمان نقره می تواند زخم پای دیابتی را بهبود ببخشد و مانع از عفونت یا موجب کاهش عفونت آن شود، علی الخصوص اگر در مراحل اول زخم از آن استفاده گردد.
انتخاب شکل مناسب پانسمان نقره بستگی به تشخیص پزشک دارد و با توجه به نوع زخم پای دیابتی انتخاب میشود مانند پانسمان نقره نواری، پانسمان آلژینات، یا پانسمان هیدروکلوئید که میتوانید از آنها استفاده کنید.
ژل نقره دار و پانسمان اسپری نقره دار
پانسمان نقره برای کیست مویی
با توجه به اهمیت زیاد مراقبت های بعد از جراحی کیست مویی پزشکان در روند بهبودی سریعتر این بیماری همواره بر رعایت مراقبتهای لازم پس از جراحی تاکید دارند. آیا پس از جراحی کیست مویی باید برای تعویض پانسمان حتما به کلینیک مراجعه کنیم؟ چگونه خودمان می‌توانیم در منزل این پانسمان را عوض کنیم؟ چند بار در طول روز باید پانسمان تعویض گردد؟ درادامه می‌خواهیم به مهم‌ترین سوالات شما در مورد پانسمان کیست مویی پاسخ دهیم.
یکی از روش‌های مهم مراقبتی پس از جراحی سینوس پیلونیدال اطلاع از نحوه پانسمان آن میباشد. همانطور که اطلاع دارید درمان کیست مویی به روش‌های متفاوتی انجام میشود که طریقه پانسمان با توجه به روش درمان متفاوت خواهد بود. بصورت کلی جراحی کیست مویی به ۲ روش باز و بسته انجام می گردد. در جراحی بسته کیست مویی زخم بسته شده و دیگر نیازی به تعویض مداوم پانسمان نخواهد بود در صورتی که در جراحی باز سینوس پیلونیدال محل زخم بخیه نمی‌خورد تا به مرور زمان بهبود پیدا کند. در این روش پانسمان را باید به صورت روزانه تعویض کنید.
زخم باز مستعد ابتلا به عفونت میباشد. در نتیجه محل زخم باید همواره استریل و فاقد هرگونه آلودگی باشد. پس از اینکه جراحی کیست مویی انجام دادید چه بصورت جراحی باز، یا بسته و یا حتی لیزر کیست مویی باید توجه بیشتری نسبت به تعویض به موقع پانسمان خود داشته باشید. با تعویض مداوم پانسمان از جمع شدن باکتری و عفونت کیست مویی زخم جلوگیری خواهید کرد. هرچه زخم ناشی از جراحی کیست مویی زودتر بهبود یابد موجب کم شدن طول دوره نقاهت این بیماری میشود.
